News Oktober 2008

Kranken- und Altenpflege

Training für die Helfer

VON SEBASTIAN AMARAL ANDERS

Gudrun Schneider (Name geändert) hat einen 12-Stunden Tag, obwohl sie nur halbtags arbeitet. Wenn die Endvierzigerin morgens ins Büro kommt, ist sie immer eine der ersten, doch wenn sie mittags den Weg nach Hause antritt, ist ihr Arbeitstag noch lange nicht vorbei. Gudrun Schneider pflegt zu Hause ihre demente Mutter. Jeden Tag. Abend für Abend schleppt sie sich nur noch erschöpft ins Bett. Fürs eigene Leben bleibt keine Zeit.
"Sie ist an ihre Grenzen gekommen", weiß auch die Personalmanagerin ihres Arbeitgebers und spricht vom klassischen Burn-Out. Der schadet nicht nur der Büroangestellten, sondern auch ihrem Arbeitgeber. Dass sieben hessische Unternehmen nun gemeinsam mit dem Frankfurter Bündnis für Familien ein "Kompetenztraining Pflege" aufgelegt haben, hat also durchaus auch unternehmerische Gründe. "Ein familienfreundliches Unternehmen rechnet sich", sagt Sonja Lambert, Leiterin der Stabsstelle Chancengleichheit bei der teilnehmenden AOK Hessen.
In erster Linie aber profitieren von den fünf Modulen des "Kompetenztrainings Pflege" Angestellte wie Gudrun Schneider, die zu Hause Angehörige pflegen. Im Oktober 2007 schlossen sich fünf Unternehmen der verschiedensten Branchen mit dem städtischen Frankfurter Bündnis für Familien zusammen, um Pionierarbeit zu leisten, wie es Rüdiger Koch, Gesamtbetriebsratsvorsitzender des teilnehmenden Pharmakonzerns Merz, ausdrückt. Der Erfolg des Pilotprojekts hat sich herumgesprochen: Vor dem offiziellen Start des Programms in diesem Jahr sind noch zwei weitere Firmen dazugekommen. 54 Teilnehmer hatten sich 2007 in der Pilotphase angemeldet. Die zweite Runde der Kurse hat nun begonnen.
Aufgeteilt in fünf Kursmodule schult die Sozialarbeiterin und Dozentin in der Altenpflegeausbildung, Stefanie Steinfeld, interessierte Angestellte der teilnehmenden Firmen kostenlos zum Thema Pflege. Von grundsätzlichen Fragen und Herausforderungen, die mit der häuslichen Pflege verbunden sind, über die Krankheitsbilder von Demenz und Depression bis zu finanziellen Aspekten und praktischen Hilfen im Pflegealltag.


Freistellung ohne Lohn


Besonders gefragt ist der Kurs, der über die Möglichkeiten der finanziellen Unterstützung oder rechtliche Fragestellungen informiert. Das ist kaum verwunderlich. Seit dem 1. Juli können sich Arbeitnehmer zwar unbürokratisch für zehn Tage freistellen lassen, falls in der Familie plötzlich ein Pflegefall eintritt, die Lohnfortzahlung ist jedoch nicht gesetzlich geregelt. Definitiv ohne Lohn müssen die Angestellten auskommen, die sich für eine sechsmonatige Freistellung entscheiden.

Auch wenn das "Kompetenztraining Pflege" daran nichts ändert, ist es für Bürgermeisterin Jutta Ebeling (Grüne) ein bedeutender Baustein für eine bessere Vereinbarkeit von Familie und Beruf, die eben nicht nur die Frage der Kinderbetreuung betreffe. Vor allem mit Blick auf den zunehmenden Anteil alter und pflegebedürftiger Menschen in Deutschland, sei es an der Zeit, das oftmals tabuisierte Thema der häuslichen Pflege von Angehörigen an die Öffentlichkeit und auch in der eigenen Firma ins Gespräch zu bringen.

Über ihre Situation zu sprechen, hat auch Gudrun Schneider geholfen. "Bei den Kursen ist ihr im Gespräch mit anderen Betroffenen klar geworden, dass es so nicht weitergehen kann", erzählt ihre Kollegin. Inzwischen hat sich Gudrun Schneider entschlossen, zumindest an einem Nachmittag der Woche Hilfe in Anspruch zu nehmen. Um das eigene Leben zu leben.


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Wein bewahrt vor Demenz
Eine Langzeitstudie aus Schweden hat gezeigt, dass Wein das Gehirn vor dem Verfall schützt. Für Bier und andere alkoholische Getränke gilt das nicht.

Die Wissenschaftler der Sahlgrenska-Universitätsklinik im schwedischen Göteborg haben den Zusammenhang von mäßigem Alkoholkonsum und der Entwicklung von Demenz untersucht. Dabei entdeckten sie, dass Wein den geistigen Verfall aufhalten kann.

Das Team von Lauren Lisser konnte auf Daten von 1458 Frauen zurückgreifen, die seit 1968 an einer großen Langzeitstudie zur Gesundheit teilgenommen hatten. Die damals zwischen 38 und 60 Jahre alten Frauen sollten unter anderem Angaben über ihren Alkoholkonsum machen. In sieben Kategorien von „nie“ bis „täglich“ konnten sie ankreuzen, ob sie Wein, Bier oder andere Spirituosen konsumierten. Die Befragung sowie die begleitenden Gesundheitschecks wiederholten die Forscher bis 2005 in jedem Jahrzehnt einmal.

Kein Freibrief für den Weinkonsum

34 Jahre nach der ersten Erhebung hatten 162 der Teilnehmerinnen eine Form von Demenz entwickelt. Dabei zeigte sich, dass die Quote unter den Frauen, die Wein anderen alkoholischen Getränken vorzogen, auffallend niedrig lag. „Am besten schnitten die Frauen ab, die außer Wein keinen anderen Alkohol konsumierten“, sagt Studienleiterin Lauren Lisser.

Trotz dieses positiven Ergebnisses wollen die schwedischen Forscher Frauen keinen generellen Freibrief für den Weinkonsum geben. Sie betonen gleichzeitig, dass auch Männer daraus keine Empfehlung ableiten sollten, mehr Wein zu trinken. „Wir interpretieren das Resultat sehr vorsichtig, weil wir nicht wissen, ob nicht auch andere Faktoren für den Hirnschutz eine Rolle spielten“, sagt die Wissenschaftlerin. „Im Moment können wir eindeutig nur einen signifikanten Zusammenhang bestätige.“

Anhand der wiederholten Untersuchungen seit den 60er-Jahren lässt sich aufzeigen, dass Schwedinnen heute deutlich mehr Wein trinken als früher. Waren es 1968 weniger als 20 Prozent, die wöchentlich Wein konsumierten, greifen heute über 50 Prozent der Frauen mindestens einmal pro Woche zum Weinglas. „Unsere künftigen Studien müssen das berücksichtigen. Außerdem wollen wir mehr auf spezielle Formen von Demenz eingehen, etwa Alzheimer“, sagt Lauren Lisser.

pap/Swedish Research Council

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Patientenverfügung: Ärztliche Beratung soll verpflichtend sein

Medizinervorbehalt bei heilbaren Krankheiten / Alternativer Gesetzentwurf zu Patientenverfügungen vorgestellt

BERLIN (ble). Rund 50 Abgeordnete von SPD, Union, Grünen und FDP haben gestern in Berlin einen Gesetzentwurf zur Verankerung von Patientenverfügungen (PV) im Betreuungsrecht vorgelegt.
Dieser sieht zwei Formen von PV vor: Bei irreversiblen tödlichen Krankheiten soll danach eine einfache schriftliche PV ausreichen, um eine Behandlung abzubrechen, erläuterten die Initiatoren des Antrags, Katrin Göring-Eckardt (Grüne), Wolfgang Bosbach (CDU) und René Röspel (SPD).
Lehnt der Patient für den Fall, dass er sich eines Tages nicht mehr artikulieren kann, indes jede Behandlung unabhängig von Art und Stadium der Erkrankung ab, muss er sich vor der Anfertigung einer PV ärztlich beraten und das Dokument notariell beglaubigen lassen. Die PV darf dabei nicht älter als fünf Jahre alt sein oder muss durch eine erneute ärztliche Beratung bestätigt werden.
"Wir können nicht das Leben normieren, wir können auch nicht das Sterben normieren", sagte Wolfgang Bosbach. "Aber wir schulden den Betroffenen Rechtssicherheit." Bei Fragen von Leben und Tod dürfe es für Patienten, Angehörige, Betreuer und Ärzte keine rechtlichen Grauzonen geben. Nach dem Willen der Abgeordneten soll dabei niemand gezwungen werden können, eine PV anzufertigen. Zudem sollen auch nonverbale Äußerungen des Patienten ausreichen, um eine PV zu widerrufen.
Dissens gibt es unter den Abgeordneten indes in einem Punkt: So soll nach dem Willen einiger Abgeordneter ein Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen bei Menschen im Wachkoma oder im Endstadium einer Demenz nur bei einer notariellen PV möglich sein, erläuterte Göring-Eckardt. Hierzu haben sie einen Änderungsantrag zum eigenen Gesetzesantrag formuliert. Begründung: Bei diesen Menschen handelt es sich nicht um das Sterbenlassen von Sterbenden, sondern um eine Lebensbeendigung bei Lebenden.
Mit ihrem Antrag entgegnen die Abgeordneten einer etwa 200 Parlamentarier starken Gruppe um den SPD-Politiker Joachim Stünker. Dessen Antrag sieht bei Schriftform eine grundsätzlich bindende Wirkung einer PV vor, auch wenn die Krankheit nicht zwangsläufig zum Tod führt.


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Hospiz Stiftung lobt neues Stufen-Konzept für Patientenverfügungen

BERLIN (dpa). Die Deutsche Hospiz Stiftung hat den neuen Gesetzesvorschlag zu Patientenverfügungen begrüßt. "Er ist ein großer Schritt in die richtige Richtung", sagte Vorstand Eugen Brysch in Berlin. "Besonders positiv ist, dass Beratungsgesprächen ein hoher Stellenwert eingeräumt wird."
Am heutigen Dienstag wollen Unionsfraktions-Vize Wolfgang Bosbach (CDU), die Grünen-Bundestagsvizepräsidentin Katrin Göring-Eckardt und SPD-Fraktionsmitglied René Röspel den Entwurf in Berlin vorstellen.
Der Vorschlag steht in Konkurrenz zu einem anderen Gruppenantrag und unterscheidet für den Grad der Verbindlichkeit nach der Art der Beratung der Patienten. In Patientenverfügungen können Menschen unter anderem anordnen, in welchen Fällen sie keine Behandlung mehr wollen.
Nach Bryschs Worten kennen viele Menschen die medizinischen Angebote gar nicht. "Erst nach gründlicher Aufklärung sind sie in der Lage, einen differenzierten Willen zu bilden und so wirklich selbstbestimmt zu entscheiden." Ein Gesetz sei nötig. Die Hospiz Stiftung versteht sich als Patientenschutzorganisation für Schwerstkranke und Sterbende.

Update 21. Oktober 2008, 10.50 Uhr
Patientenverfügungen können Angehörigen nach Ansicht der Deutschen Hospiz Stiftung im Fall von Koma oder Demenz die verbreitete Orientierungslosigkeit nehmen. "Gesunden würde ich raten, schon heute eine Patientenverfügung zu schreiben und mit einer Vorsorgevollmacht zu kombinieren, um Angehörige und Ärzte nicht in ein Dilemma zu stürzen", sagte Brysch der dpa in Berlin. Brysch lobte im Grundsatz einen Gesetzesvorstoß einer Gruppe von Abgeordneten um Wolfgang Bosbach (CDU) und Katrin Göring-Eckardt (Grüne) für klare Regelungen zu solchen Verfügungen und forderte eine schnelle Umsetzung.

Menschen können für den Fall von Demenz oder Koma festlegen, wann sie keine Behandlung mehr wollen

In einer Patientenverfügung können Menschen für den Fall von Demenz, Koma, mehrfachem Organversagen oder schweren Hirnschädigungen festlegen, wann sie keine Behandlung mehr wollen. In einer Vorsorgevollmacht benennen sie Personen ihres Vertrauens, die ihrem Willen beim Arzt Nachdruck verleihen, wenn sie sich selbst nicht mehr äußern können.
Am stärksten betroffen seien Patienten in Pflegeheimen, erläuterte Brysch. Oft riefen Ärzte heute Vormundschaftsrichter an, wenn sie vor der Entscheidung stünden, zum Beispiel künstliche Ernährung einzustellen.

Das Dilemma besteht darin, den mutmaßlichen Willen der Patienten zu ermitteln, wenn es keine Patientenverfügung gibt

"Das Dilemma besteht darin, den mutmaßlichen Willen der Patienten zu ermitteln, wenn sie keine Patientenverfügung oder eine nicht hinreichend konkrete geschrieben haben", erläuterte Brysch. Interpretationsspielräume könnten vermindert werden. Unter den 820 000 Sterbenden im Jahr nehme der Anteil von Menschen, die sich vorher etwa wegen Demenz nicht äußern könnten, ständig zu. Deshalb herrsche beim anstehenden Gesetzgebungsverfahren Eile.
Brysch lobte, dass sich die Menschen den Vorstellungen der Parlamentarier zufolge vorher gut beim Arzt informieren müssen über die Krankheiten, in denen eine Verfügung zum Tragen kommt, und die Arten von künstlicher Ernährung oder anderen Maßnahmen. Diese Gespräche seien auch geeignet, die Angst vor solchen Fällen zu vermindern. Im Detail müsse das Konzept der Gruppe um Bosbach aber noch nachgebessert werden. So solle kein Notar nötig sein, um so eine Verfügung zu schreiben, forderte Brysch.

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"Der Facharzt kommt nur selten ins Heim"

Demenzkranke bekommen, wenn sie einmal in ein Pflegeheim eingezogen sind, kaum mehr einen Facharzt zu sehen. Die meisten erhalten auch keine Antidementiva. Daran wird, fürchtet Günther Sauerbrey, Vice President bei Merz Pharmaceuticals, wohl auch die jüngste Pflegereform nichts ändern.


Ärzte Zeitung: Herr Sauerbrey, Sie beklagen eine nicht ausreichende medizinische Versorgung in Pflegeheimen, vor allem von Demenzkranken. Wie macht sich das bemerkbar?
Günther Sauerbrey: Die meisten Heimbewohner können, weil ihre Mobilität stark eingeschränkt ist, keinen Arzt außerhalb des Heims aufsuchen. Sie sind darauf angewiesen, dass der Arzt zu ihnen ins Heim kommt. Viele Allgemeinmediziner leisten in den Pflegeheimen eine hervorragende Arbeit. Aber die fachärztliche Versorgung ist weitgehend ausgeblendet.
So wird, wie die SÄVIP-Studie zeigt, nur etwa ein Drittel der Heimbewohner regelmäßig, also einmal pro Quartal, von einem Neurologen oder einem Psychiater betreut. Aber allein nach Einschätzung des Pflegepersonals sind 53 Prozent der Bewohner dement. Die tatsächliche Prävalenz geben Wissenschaftler sogar mit 66 Prozent an.
Ärzte Zeitung: Woran liegt es, dass die meisten Demenzpatienten, wenn sie erst einmal im Pflegeheim sind, keine fachärztliche Betreuung erhalten?
Sauerbrey: Das hat sicherlich mehrere Gründe. In das Heim kommt der Facharzt in der Regel nur dann, wenn der betreuende Allgemeinmediziner oder der Hausarzt seinen Fachkollegen darum bittet. Das stellt bereits eine gewisse Hürde dar. Auch ökonomische Gründe spielen eine Rolle, das muss man klar sehen, für den Facharzt ist der Besuch aufwendig und er wird unzureichend honoriert.
Ärzte Zeitung: Was ist mit den Angehörigen, die könnten doch den Facharztbesuch fordern?
Sauerbrey: Das geschieht fast nie, wie die SÄVIP-Studie ergeben hat. Den Angehörigen ist oft nicht bewusst, dass das Recht auf freie Arztwahl fortbesteht. Letztlich bleibt es daher der Initiative des Heims und der Pflegekräfte überlassen, einen Facharzt zu rufen. An dieser Initiative fehlt es oft. Der Demenzkranke fällt regelrecht in eine Versorgungslücke. Und es gibt kaum eine andere Patientengruppe, die so sehr davon beeinträchtigt ist wie die der Demenzkranken.
Ärzte Zeitung: Erhoffen Sie sich eine Verbesserung der Situation durch die Pflegereform?
Sauerbrey: Leider nein. Das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz wird an dieser Situation nichts ändern. Es geht darin im Wesentlichen nur um die Qualität der Pflege. Nirgendwo im Gesetz ist dargestellt, dass die Heime auch motiviert werden sollten, die Organisation der medizinischen Versorgung, etwa in ihrem Leistungsprofil, zu beschreiben. Das wäre aber sehr wichtig.
Es ist doch recht interessant für das Treffen einer Heimentscheidung, zu wissen: Arbeitet das Pflegeheim X mit einem Kreis niedergelassener Ärzte zusammen und welche Ärzte gehören zu diesem Netzwerk? Besteht eine solche Kooperation oder gibt es einen Heimarzt? Arbeitet das Pflegeheim mit einer gerontopsychiatrischen Ambulanz zusammen? Das bleibt weitgehend im Dunkeln, das erschließt sich nicht durch die Reform.
Ärzte Zeitung: Bringt die Pflegereform, was die medizinische Versorgung in den Heimen angeht, wirklich kein Quäntchen Fortschritt?
Sauerbrey: Es gibt den neuen Paragrafen 119 b, der in das SGB V eingefügt wurde. Danach können Pflegeheime auch mit eigenen angestellten Ärzten an der vertragsärztlichen Versorgung von Heimbewohnern teilnehmen, wenn keine Kooperationsverträge mit niedergelassenen Ärzten zustande kommen. Das soll die Kassen motivieren, aktiv zu werden.
Ich habe aber wenig Hoffnung, dass sich durch diese Regelung in der Praxis etwas ändert. Mit dem GKV-WSG wurde ja auch schon in Paragraf 140 SGB V die Möglichkeit geschaffen, Pflegekassen und Pflegeeinrichtungen in Verträge zur integrierten Versorgung einzubeziehen. Ein Workshop, den das Zukunftsforum Demenz zu diesem Thema veranstaltet hat, hat aber gezeigt, dass die Krankenkassen angesichts der Einführung des Gesundheitsfonds nicht bereit sind, weitere integrierte Versorgungsmodelle anzubieten. Sie fürchten, dass sie unter die Ertragsschwelle geraten und Zusatzbeiträge erheben müssen. Noch haben die Krankenkassen kein Interesse daran, dass Pflegekassen Geld sparen.
Ärzte Zeitung: Sie haben die unzureichende Honorierung des Heimbesuchs angesprochen. Ist diese mit dem EBM 2008 Ihrer Meinung nach spürbar besser geworden?
Sauerbrey: Nein, ganz und gar nicht. Der EBM 2008 erhöht die Punktzahl für den Mitbesuch von 195 auf 215 Punkte. Das ist Kleingeld. Übertragen etwa auf die KV Thüringen oder die KV Hessen sind das sechs Euro für den Mitbesuch. Ich halte es für beklemmend, dass die Honorare so niedrig sind, dass Ärzte, wenn sie rational denken und handeln, es sich eigentlich nicht leisten können, in die Pflegeheime zu gehen.
Ärzte Zeitung: Wie ist es um die medikamentöse Versorgung von Demenzkranken bestellt?
Sauerbrey: Es gibt eine ganze Reihe von Heimen, in denen überhaupt keine Therapie mit Antidementiva stattfindet, in der SÄVIP-Studie traf dies auf 110 von 700 beteiligten Heimen zu. In weiteren 83 Heimen erhalten nur fünf Prozent der Bewohner solche Medikamente.
Und es gab in der Studie höchstens fünf bis zehn Heime, bei denen 60 Prozent der Bewohner, also der Prävalenz entsprechend, Antidementiva erhalten. Dagegen entsprach zum Beispiel die Versorgung mit Herz-Kreislauf-Medikamenten der Prävalenz.
Es besteht übrigens eine Korrelation zwischen der Facharztversorgung und der Verordnung von Antidementiva. Das ist kein implizierter Vorwurf an die Allgemeinärzte. Vielmehr haben wir ein zweifaches Problem, auf der einen Seite die Regressangst, auf der anderen Seite braucht der Hausarzt auch die kollegiale Unterstützung vom Spezialisten. Wenn der Neurologe den Allgemeinarzt bestärkt und sagt, ja, die Therapie mit Antidementiva ist aufgrund der gesicherten Diagnose richtig, dann ist sicherlich die Befürchtung einer Honorarkürzung geringer.
Ärzte Zeitung: Wie viel Budgetdruck ist begründet? Es gibt ja schon einen Preisunterschied zwischen einem Antidementivum und zum Beispiel einem Blutdrucksenker, den man im Herz-Kreislauf-Bereich einsetzt.
Sauerbrey: Die klinischen Daten zeigen, dass die Antidementiva den Zustand des Patienten durchaus ein bis zwei Jahre stabilisieren können. Das geht einher mit einer Erleichterung der Pflege und dem Hinauszögern der Einweisung ins Pflegeheim. Wenn Sie einmal davon ausgehen, dass im Schnitt die Tagestherapie um die drei bis vier Euro kostet, und das vergleichen mit einem Aufenthalt im Pflegeheim, dann ist die Arzneimittelversorgung immer noch wirtschaftlich. Der Gesetzgeber muss die Krankenkassen endlich motivieren, dafür zu sorgen, die medizinische Versorgung so zu gestalten, dass unnötige Ausgaben in der Pflege vermieden werden. Das Teure ist die Pflege, die medizinische Versorgung und insbesondere die Arzneimittel sind vergleichsweise preiswert.
Es ist ein Irrtum wenn behauptet wird, die medizinische Versorgung von Demenzkranken kostet viel Geld. Von daher ist eine medizinische Unterversorgung nicht zu rechtfertigen. So zeigt beispielweise eine Studie zu Memantine, dass der Betreuungsaufwand mittelschwer bis schwer Demenzkranker um 51 Stunden pro Monat reduziert werden kann. Deshalb war es nur folgerichtig, dass wir uns als Anbieter um das Thema der medizinischen Versorgung in Pflegeheimen Gedanken gemacht haben.
Ärzte Zeitung: Ist der Heimarzt eine Lösung?
Sauerbrey: Ich bin kein Anhänger eines Heimarztmodells, das würde ja wieder nur bedeuten: Ein Arzt für ein Heim. Ich hielte es für gut, dass jedes Heim ein verlässliches Netzwerk mit niedergelassenen Ärzten organisiert und damit sicherstellt, dass sowohl die allgemeinärztliche als auch die fachärztliche Versorgung geregelt ist und dies auch als Qualitätskriterium transparent gemacht wird. Ich halte es nach wie vor für richtig, dass wir die freie Arztwahl hochhalten. Wenn ein Bürger in ein Heim einzieht, ist ja sein niedergelassener Hausarzt häufig noch der einzige Mensch, den er kennt. Den sollte man ihm nicht wegnehmen, aber das Heim sollte darauf achten, dass bestimmte fachärztliche Disziplinen vorgehalten werden.
Das Gespräch führten Marlinde Lehmann und Bertold Schmitt- Feuerbach

Zur Person

Günther Sauerbrey ist Vice President Merz Pharmaceuticals und Gründer des Zukunftsforums Demenz.

Studie zeigt Defizite in Heimen auf

Um die medizinische Versorgung von Heimbewohnern ist es nicht gut bestellt. Das hat die im Herbst 2005 erschienene SÄVIP-Studie (Studie zur ärztlichen Versorgung in Pflegeheimen) offengelegt. Diese Untersuchung basiert auf Stellungnahmen von 782 Heimen mit insgesamt knapp 65 000 Plätzen in Deutschland.
Zentrales Ergebnis der Studie: 80 Prozent der meist multimorbiden Bewohner suchen wegen eingeschränkter Mobilität keinen Arzt in Praxen außerhalb des Heimes auf.
Kommt ein Arzt zu ihnen ins Heim, dann meist auf Veranlassung des Pflegepersonals. Während der frühere Hausarzt oder der niedergelassene Allgemeinmediziner oder Internist noch häufig gerufen wird, finden Besuche von Fachärzten in Heimen äußerst selten statt. Besonders selten kommt der Neurologe oder Psychiater in die Heime, obwohl zwei Drittel der Heimbewohner Demenzpatienten sind.

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Dringend gesucht: Arzneien gegen -Amyloid und entgleiste Enzyme

Mit einer neuen Generation von
ekretase-Blockern, Impfstoffen und Entzündungshemmern wollen Forscher gegen Alzheimer vorgehen - und dabei aus Fehlschlägen in der Vergangenheit lernen.

Noch ist unklar, ob in den nächsten Jahren eine Therapie marktreif wird, die wirkungsvoll in die AlzheimerPathogenese eingreift. In diesem Jahr sind bereits einige Wirkstoffe in klinischen Studien gescheitert, zugleich geben neue Ansätze wieder Hoffnung, dass eine bessere Alzheimer-Therapie in Reichweite ist. Auf dem Neurologen-Kongress in Hamburg skizzierten Experten vor kurzem den aktuellen Stand beim Wettrennen um neue Alzheimer-Medikamente.Bis mit β-Sekretase-Hemmern eine Alzheimer-Therapie möglich ist, wird es wohl noch zehn Jahre dauern, schätzt Dr. Ulf Neumann von Novartis. β-Sekretase ist eines der Schlüsselenzyme bei der Entstehung von toxischem β-Amyloid, das in den Alzheimer-Plaques verklumpt. Die Entwicklung von Hemmstoffen gegen das Enzym ist jedoch nicht einfach, so Neumann. Einerseits müssten Hemmstoffe groß und polar sein, um das große aktive Zentrum des Enzyms zu blockieren, zugleich müssten sie aber möglichst klein und apolar sein, um die Blut-Hirnschranke zu überwinden. Die erste Generation von Sekretase-Hemmern scheitere an diesen Anforderungen: Sie blockierten das Enzym entweder nicht gut genug oder wurden von Transporterproteinen umgehend aus dem Gehirn befördert. Inzwischen habe Novartis jedoch eine Substanz entwickelt, die gut ins Gehirn gelangt und dort auch die β-Sekretase wirkungsvoll lahmlegt. Im Tierversuch ließ sich die β-Amyloid-Synthese damit drastisch eindämmen, so Neumann. Mit Impfstoffen gegen β-Amyloid ist man immerhin schon in klinischen Studien. Dr. Philippe Gustovic von Wyeth zeigte jetzt Daten der Phase-II-Studie mit dem ersten Alzheimer-Impfstoff AN1792, einem synthetischen β-Amyloid-Peptid. Die Studie war 2002 abgebrochen worden, nachdem bei 18 der etwa 300 behandelten Patienten eine aseptische Meningoenzephalitis aufgetreten war. Ursache hierfür war offenbar ein Amoklauf von T-Zellen, bedingt durch einen Wechsel bei der Impfstoff-Formulierung, sagte Gustovic.Die Suche nach Wirkstoffen läuft auf Hochtouren.
Wie jetzt eine Nachanalyse bei Patienten der Phase-II-Studie zeigte, gab es viereinhalb Jahre nach der Immunisierung bei der kognitiven Leistung keine signifikanten Unterschiede mehr zwischen geimpften und nicht geimpften Teilnehmern. Allerdings schnitten diejenigen Patienten mit hohen Antikörper-Titern in kognitiven Tests etwas besser ab, benötigten weniger Betreuung und konnten eher zu Hause versorgt werden als Patienten mit Placebo-Impfung oder niedrigen Antikörper-Titern.
Doch auch hier hat man aus der Vergangenheit gelernt: Mit der Vakzine ACC001 soll die T-Zell-Reaktion nicht mehr überschießen, zudem sollen höhere Antikörper-Titer erreicht werden als mit der Vorgänger-Vakzine. Ermöglicht wird die bessere Immunantwort durch Kopplung der Vakzine an ein Peptid-Konjugat. Der neue Antikörper wird gemeinsam von Wyeth und Elan entwickelt und nun in einer Phase-II-Studie geprüft.Statt eine Immunantwort bei Patienten zu induzieren, kann man auch gleich therapeutische Antikörper infundieren. Hierfür entwickeln Wyeth und Elan den monoklonalen Antikörper Bapineuzumab. In Tierversuchen entfernte er Amyloid ähnlich gut aus dem Hirn wie eine aktive Amyloid-Impfung. In der bereits abgeschlossenen Phase-II-Studie bei 234 Patienten mit milder bis moderater Alzheimer-Krankheit profitierten jedoch nur Patienten ohne ApoE4-Allel signifikant von der Therapie. Bei ihnen lag der Unterschied zu Placebo auf der ADAS-cog-Skala bei etwa 5 Punkten. Zum Vergleich: Mit den bisher verfügbaren Antidementiva werden im Schnitt Differenzen von etwa 3 Punkten erreicht. Über einen ganz anderen Ansatz - die Blockade von Entzündungsprozessen - will Professor Michael T. Heneka vom Uniklinikum Bonn die Alzheimerprogression bremsen. Sein Ziel-Enzym ist die Stickstoffmonoxid-Synthase kurz NOS. Offenbar, so Heneka, steht das Enzym am Ende einer komplizierten Kaskade von Entzündungsprozessen. Es produziert Stickstoffmonoxid, das mit Peroxid weiter zu hochreaktivem Peroxinitrit reagiert und auf diese Weise wichtige Enzyme für den Zellstoffwechsel lahm legt. Die Kopplung der NO-Gruppe an Enzyme verändert deren räumliche Struktur und macht sie damit funktionsunfähig - diesen Trick verwenden etwa Makrophagen zur Abwehr von Erregern. Wurde bei Alzheimer-Mäusen das Gen für die induzierbare NOS-Isoform (iNOS) eliminiert, blieben die Tiere kognitiv gesund, sie bildeten auch keine Amyloid-Plaques. Als Grund vermutet Heneka, das iNOS auch Metalloproteinasen außer Kraft setzt. Diese bauen schädliches Amyloid mit ab. Ohne iNOS können sie also weiterarbeiten und Plaques verhindern.Das Schöne an dem Ansatz: Er funktionierte im Tierversuch auch mit dem selektiven iNOS-Blocker L-NIL. Die Substanz, ein Derivat der Aminosäure Lysin, wurde bereits klinisch geprüft - allerdings als Asthma-Therapeutikum.
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Alzheimer-Gesellschaft: 10 000 Betreuer fehlen

ERFURT (dpa). Der Einsatz zusätzlicher Betreuungskräfte für Demenzkranke in Heimen läuft nach Einschätzung der Deutschen Alzheimer Gesellschaft nur schleppend an. "Nach Schätzungen werden bundesweit zusätzlich zum Pflegepersonal 8000 bis 10 000 Betreuungskräfte gebraucht", sagte die Vorsitzende der Gesellschaft, Heike von Lützau-Hohlbein, am Samstag in Erfurt. Mit der Pflegereform, die Anfang Juli in Kraft trat, wurden die Betreuungsleistungen für Menschen mit einer Demenz verbessert.



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Alzheimer-Therapie: Ist ein Durchbruch geschafft?

Die Ablagerungen im Hirn waren deutlich reduziert

HALLE (ars). Einen Durchbruch, der in wenigen Jahren zu einem Alzheimer-Mittel führen könnte, hoffen Forscher aus Halle geschafft zu haben.

Zumindest bei Mäusen hatten sie mit dem Medikament, einem Enzymblocker, einen durchschlagenden Erfolg: Mäuse, denen sie diese Substanz oral verabreichten, erbrachten bessere Gedächtnisleistungen und schnitten auch bei räumlichen Tests besser ab als unbehandelte Tiere. Zudem waren die Alzheimer-typischen Ablagerungen um 80 Prozent vermindert (Nature Medicine online).
Die Wissenschaftler hatten ihr Augenmerk auf eine besonders giftige Eiweißart gerichtet, das Pyroglutamat-modifizierte Aβ-Peptid: Es löst die Verklumpung von Eiweißen mit besonders großer Kraft aus. "Ein Lawineneffekt", wie es einer der beteiligten Forscher, Professor Hans-Ulrich Demuth, in einem Interview mit dem Mitteldeutschen Rundfunk beschrieb. Da die entstandenen Ablagerungen unlöslich und neurotoxisch sind, stören diese Peptide gravierend die Funktion der Nervenzellen.
Demuth und seine Kollegen entdeckten, dass die Bildung der ringförmigen Aminosäure Pyroglutamat am Ende des Peptids von dem Enzym Glutaminyl-Cyclase gefördert wird. Dazu passt die Beobachtung, dass die Synthese dieses Enzyms in der Gehirnrinde von Alzheimer-Patienten stark angekurbelt ist. Die Forscher entwickelten daraufhin einen Wirkstoff, der die Glutaminyl-Cyclase hemmt.
Wie Demuth sagte, wollen er und seine Gruppe im nächsten Jahr so weit sein, dass sie einen Wirkstoff nach pharmazeutischen Standards auf ihre Wirksamkeit und Toxizität prüfen können. "Ich denke schon, dass die Generation, die heute 30, 40, 50 Jahre alt ist, definitiv etwas von dieser Entwicklung haben wird", sagte Demuth.

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Langzeitarbeitslose betreuen Patienten mit Alzheimer - ist das eine Handlungsperspektive?

Die Versorgung von Demenzkranken in Deutschland ist unbefriedigend. Zumindest darüber sind sich Ärzte und Pflege-Experten einig. Es gibt inzwischen viele Lösungsansätze - und einige davon sind heftig umstritten.
Von Sabine Schiner

Ein großes Medien-Echo hat etwa der Vorstoß der Bundesagentur für Arbeit (BfA) hervorgerufen, Demenzkranke von Langzeitarbeitslosen betreuen zu lassen, um so die Pflegekräfte zu entlasten. Das Bundesgesundheitsministerium versucht hingegen mit dem "Leuchtturmprojekt Demenz" herauszufinden, wie die medizinische und pflegerische Versorgung längerfristig verbessert werden könnte.

Gefragt ist liebevolle Zuwendung

In Deutschland leben über 1,2 Millionen Menschen, die an Demenz erkrankt sind. Häufige Ursache eines demenziellen Syndroms im Alter ist mit 60 Prozent die Alzheimer-Demenz. Bis zum Jahr 2030 wird sich die Zahl der Demenzkranken auf über 1,7 Millionen erhöhen. Deren Pflege und Betreuung ist zeitintensiv - "und es gibt viele Defizite", sagt Michael G. Streicher, Vorsitzender der Deutschen Alzheimer Gesellschaft in Bonn der "Ärzte Zeitung".
Die Patienten bräuchten eine liebevolle und würdevolle Zuwendung, die im hektischen und stressigen Pflegealltag oft zu kurz komme. Streicher fordert, die fachliche Ausbildung von Pflegekräfte zu verbessern: "Es sollte mehr Verständnis da sein, was eine Demenzerkrankung ist, und wie man mit den Patienten umgeht."
Den Vorschlag der Bundesagentur für Arbeit (BfA), bundesweit bis zu 10 000 Langzeitarbeitslose zur Betreuung von Demenzkranken einzusetzen, findet Streicher prinzipiell gut - wenn die Zusatzkräfte entsprechend qualifiziert sind. Bislang ist geplant, dass sie eine Kurzausbildung zum Pflegeassistenten mit 100 Theorie- und 60 Praxisstunden plus Praktika absolvieren müssen, bevor sie eingesetzt werden dürfen. Die Kosten sollen die Pflegekassen tragen.
Geplant ist, dass die Aushilfen die Patienten im Alltag begleiten, ihnen Gesellschaft leisten, mit ihnen musizieren oder sie auf Spaziergängen begleiten. "Es geht nicht darum, reguläre Arbeitsverhältnisse in der Pflege zu ersetzen oder zu verdrängen", heißt es bei der BfA.
So nicht! Der Deutsche Pflegerat hat massive Vorbehalte.
Der Deutsche Pflegeverband kritisiert die Pläne. Nach Meinung der Pflegevertreter reichen die vorgesehenen 160 Stunden zur Qualifizierung nicht aus, um den Hilfskräften auch spezielle psychologische Kenntnisse zu vermitteln. "Wenn die Pflegeassistenten kein Ersatz für Pfleger sind, sondern ergänzend eingesetzt werden, ist das in Ordnung", sagt hingegen Professor Andreas Kruse, Leiter des Instituts für Gerontologie der Universität Heidelberg.
Arbeitslose, die zur Betreuung von Demenzkranken eingesetzt werden, sollten seiner Meinung nach allerdings mindestens drei Kriterien erfüllen. "Sie müssen eine hohe Sensitivität zeigen, eine sozial-kommunikative Kompetenz haben und sie müssen belastungsfähig sein." Die Arbeit mit Demenzkranken erfordere ein großes Einfühlungsvermögen.

Wie gelingt es, Lebensqualität zu erhalten?

An Kruses Institut in Heidelberg startet gerade eine Studie, bei der untersucht werden soll, wie den Kranken ganz generell ein Stück Lebensqualität erhalten werden kann. "Quadem" (Qualifizierungsmaßnahmen zur Steigerung der Lebensqualität Demenzkranker) ist eines von 29 vom Bundesgesundheitsministerium geförderten "Leuchtturmprojekte Demenz", die in diesem und dem nächsten Jahr mit insgesamt 13 Millionen Euro gefördert werden.
"Quadem" setzt bei der ambulanten Pflege an. "Die Mehrzahl der Patienten wird zuhause versorgt - das ist eine 24-Stunden-Aufgabe", sagt Kruse. "Wir wollen herausfinden, wie man die Lebenspläne und Wünsche der Kranken im Alltag verwirklichen kann." An der Studie sind 570 Patienten, Angehörige, ehrenamtliche Hilfskräfte aus Nordbaden und Südhessen beteiligt. Darunter sind auch 120 professionelle ambulante Pflegekräfte.

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Bald gibt's die erste hausärztliche Richtlinie zur Demenz

Demenz steht im Fokus: auch viele Hausärzte haben Info-Defizite.
Hausarzt, Uni Witten/Herdecke
Auch viele Hausärzte haben Nachholbedarf. Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (Degam) veröffentlicht auf dem 42. Kongress der Degam vom 25. bis 27. September in Berlin die erste hausärztliche Leitlinie zur Demenz. "Die Leitlinie hilft, das Wissen der Hausärzte zu verbessern und zu ergänzen", sagt Dr. Stefan Wilm, Leiter des Instituts für Allgemein- und Familienmedizin an der Universität Witten/Herdecke der "Ärzte Zeitung".
"Es gibt eine Unterversorgung, wenn es um die kompetente, systematische Versorgung der Demenzkranken geht", sagt Wilm, der als niedergelassener Hausarzt in Köln arbeitet. Es mangele in vielen Bereichen an Kooperation und Kommunikation. Die neue Leitlinie definiere die Nahtstellen - etwa zwischen Hausärzten, Neurologen und Psychiatern oder zwischen Hausärzten und Pflegekräften.
Es sei wichtig, Kompetenzen klar festzulegen und die Arbeit der jeweils anderen Fachgruppe anzuerkennen. "Es gibt Fälle, etwa wenn ein Patient ständig unruhig ist oder aggressiv - da sollte zum Beispiel ein Neurologe zum Einsatz kommen", erläutert Wilm.
Die neue Leitlinie versuche zudem, den familienmedizinischen Ansatz bei der Versorgung zu betonen. Die Mehrzahl der Patienten werde von Angehörigen zuhause versorgt -diese Entwicklung werde zunehmen. "Es sind Hausärzte, die Einblick ins familiäre Umfeld haben", so Wilm. Dieses Wissen sei unschätzbar - "das ist die Domäne der Hausärzte." (ine)

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Ein früher Therapiestart bremst die Demenz

"Aktiv für Demenzkranke" - so lautet das Motto des Alzheimer-Tages in Deutschland. Dazu gehört auch eine frühe Arzneitherapie. </
Von Thomas Müller

Sich aktiv für Alzheimer-Kranke einzusetzen - das beginnt sofort nach der Diagnose. Denn dann sollten Patienten auch eine antidementive Therapie erhalten. Schließlich haben viele Studien gezeigt, dass Patienten umso mehr von einer medikamentösen Therapie profitieren, je früher damit begonnen wird. Ihre kognitiven Fähigkeiten bleiben dann länger erhalten als bei einem späten Therapie-Start, sie kommen besser im Alltag zurecht und auch Verhaltensauffälligkeiten und der Pflegeaufwand sind dann geringer.
Doch bislang ist eine frühe antidementive Therapie noch die Ausnahme: Nach Daten einer Befragung bei über 900 Pflegediensten mit 13 000 Demenzpatienten erhalten nur 29 Prozent der Patienten mit einer Demenzdiagnose Antidementiva. Ein Grund für die zurückhaltende Verordnung ist die Sorge um ein Überschreiten der Arzneimittelbudgets. Mit der Aufnahme von Demenz-Erkrankungen in den weiter entwickelten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) zum 1. Januar 2009 hoffen Experten, dass sich die Versorgungslage für die Patienten bessert.
Zur Alzheimer-Therapie können Ärzte derzeit zwischen vier Medikamenten wählen. Die drei Cholinesterase-Hemmer Donepezil (Aricept®), Galantamin (Reminyl®) sowie Rivastigmin (Exelon®) sind bei leichter und mittelschwerer Alzheimer-Erkrankung zugelassen. Es gibt zudem Daten, dass die Medikamente auch bei schwerer Demenz gut wirken. Memantine (Axura®, Ebixa®) ist außer bei moderater auch bei schwerer Alzheimer-Demenz (MMST von 10 Punkten und weniger) zugelassen. Für die Arznei gibt es inzwischen auch Daten zu einer guten Wirksamkeit bei einer leichten Alzheimer-Erkrankung.




Sowohl mit Cholinesterase-Hemmern als auch mit Memantine lässt sich primär die Progression der Demenz verzögern. Die zum Zeitpunkt der Diagnose bestehenden kognitiven Leistungen können dabei unter der Therapie bis etwa ein Jahr lang besser als zu Beginn sein. Danach werden sie - trotz fortgesetzter Therapie - schlechter, und zwar ungefähr in dem Maße, wie es von Beginn an in Studien bei Patienten mit Placebo der Fall ist. Doch Antidementiva wirken nicht nur günstig auf die Kognition:In einer Studie mit 252 Patienten mit fortgeschrittener Alzheimer-Demenz gingen Unruhe und Aggressivität bei 55 Prozent der Patienten mit Memantine, aber nur bei 36 Prozent derjenigen mit Placebo zurück. Zudem waren bei Patienten mit fortgeschrittener Alzheimer-Erkrankung mit Memantine in Studien monatlich statt 450 Stunden nur etwa 400 Stunden Betreuung und Pflege nötig. Mit Donepezil ließen sich in Studien bei Alzheimer-Patienten Verhaltensstörungen wie motorische Unruhe und Halluzinationen deutlich mindern, und die Aufnahme in ein Pflegeheim ließ sich im Schnitt um 21 Monate hinauszögern. Patienten, die mit Donepezil behandelt werden, brauchen im Schnitt im Jahr 400 Stunden weniger Pflege als Patienten mit Placebo. Für Galantamin erkennt auch das IQWiG Hinweise an, dass die Arznei den Betreuungsaufwand senkt und einen Nutzen bei psychopathologischen Symptomen hat. In einer Studie bei 825 Alzheimer-Patienten ließ sich mit der Arznei der Betreuungsaufwand um knapp eine Stunde pro Tag senken. Nach Daten von drei Studien mit knapp 600 Patienten zögert Galantamin zudem die Heimaufnahme hinaus. Auch Rivastigmin mindert deutlich Angst, Wahnvorstellungen, Agitiertheit und Halluzinationen. Der positive Effekt bleibt langfristig erhalten. Noch nach zweijähriger Therapie traten in einer Studie Stimmungsstörungen und Halluzinationen bei Alzheimer-Patienten mit Rivastigmin seltener auf als mit Placebo. Das Medikament ist inzwischen auch zur transdermalen Therapie als Pflaster erhältlich. Kurze Tests erleichtern die DiagnoseDer DemTect etwa dauert 7 bis 10 Minuten. Bei den fünf Untertests müssen zehn vorgelesene Worte wie "Teller" oder "Apfel" sofort auswendig wiederholt werden. Zudem sollen die Patienten in einer Minute möglichst viele Waren aus dem Supermarkt aufzählen. Der TFDD (Test zur Früherkennung von Demenzen mit Depressionsabgrenzung) dauert 5 bis 10 Minuten und enthält Untertests zum Demenz-Screening sowie Untertests, mit denen sich Demenz von Depression durch Fremd- und Selbstbeurteilung abgrenzen lässt.


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Demenz in der stationären Pflege

Rund 677 000 Menschen leben derzeit in Pflegeheimen, zwei Drittel von ihnen leiden an einer Demenz. Wie sieht die Lebensqualität dieser Menschen aus, wie werden sie versorgt? In Baden-Württemberg ist eine groß angelegte Studie mit mehr als 5000 Patienten in 58 Einrichtungen initiiert worden, die bemerkenswerte Einblicke gibt und viele Fragen beantwortet.
Schäufele, Martina u.a.: Demenzkranke in der stationären Altenhilfe. Verlag W. Kohlhammer, Stuttgart 2008, 176 Seiten, Euro 27,00


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Pro Jahr 250 000 neue Erkrankungen

In Deutschland leben nach Angaben der Deutschen Alzheimer Gesellschaft derzeit rund 1,1 Millionen Demenzkranke. Zwei Drittel von ihnen sind von Alzheimer betroffen.
Jedes Jahr gibt es bisher 250 000 Neuerkrankungen. Kommt es zu keinem Durchbruch in Prävention und Therapie, wird sich die Krankenzahl bis zum Jahr 2050 auf etwa 2,6 Millionen erhöhen.
Das entspricht einem Anstieg der Patientenzahlen um fast 35 000 pro Jahr.


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